El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones rítmicas y progresivas del útero que dan lugar al borramiento y dilatación del cérvix uterino. El estímulo para el comienzo del trabajo de parto es desconocido. La oxitocina circulante, secretada por el lóbulo posterior de la hipófisis, inicia el trabajo de parto. Éste suele comenzar hacia las 2 sem antes o después de la fecha estimada del parto. En la primera gestación suele durar un máximo de 12 a 14 h; en embarazos posteriores generalmente es más corto, con una media de 6 a 8 h.

La expulsión de un ligero flujo hemático (una pequeña cantidad de sangre con la liberación del tapón mucoso cervical) suele preceder al comienzo del trabajo de parto en un máximo de 72 h. La fase de latencia, durante la cual existen contracciones irregulares de intensidad variable que aparentemente maduran o ablandan el cérvix, siempre precede a la fase activa. A medida que el trabajo de parto progresa, las contracciones aumentan en duración, intensidad y frecuencia.

Ocasionalmente, las membranas (saco amniótico y coriónico) se rompen antes del comienzo del trabajo de parto y el líquido amniótico escapa a través del cérvix y la vagina. Cuando una mujer presenta la rotura de membranas debe contactar inmediatamente con su médico. Aproximadamente, en el 80 a 90% de los casos, la rotura de membranas evoluciona espontáneamente hacia el trabajo de parto en 24 h. Si la gestación se encuentra a término y no se ha iniciado el trabajo de parto, éste se induce debido al riesgo de infección.

En unos pocos casos, la mujer prefiere tener el parto en casa, pero la mayor parte de obstetras no lo recomiendan porque pueden aparecer complicaciones inesperadas durante este período y el parto. Éstas incluyen abruptio placentae (desprendimiento prematuro), distrés fetal durante el trabajo de parto y complicaciones posparto (p. ej., depresión u otros problemas neonatales, hemorragia materna). Algunos hospitales responden en parte a los deseos de estas pacientes proporcionando facilidades para el parto domiciliario con pocas formalidades o regulaciones rígidas, pero con equipos de urgencia y personal disponible. Los centros de maternidad pueden ser independientes o formar parte de un hospital con similar o igual capacidad de atención en ambos casos. En algunos hospitales, la mayor parte de la atención en los embarazos de bajo riesgo depende de enfermeras especializadas diplomadas (matronas). Las matronas trabajan con el médico, que debe estar disponible continuamente para cualquier consulta o intervención durante el parto. Deben comentarse todas las opciones posibles para el parto.

Para muchas mujeres, la presencia del padre u otra persona durante el parto puede servir de ayuda y debe ser sugerido. El apoyo moral, el ánimo y las expresiones de afecto disminuyen su ansiedad y hacen que el trabajo del parto sea menos desagradable o atemorizador. Los cursillos de preparación para el parto pueden preparar a los padres para el parto normal o complicado. La participación de la pareja en el estrés del parto, ver nacer a su hijo y oírle llorar tiende a crear una unión más fuerte entre los padres y entre los padres y el niño. La pareja debe ser informada completamente de cualquier complicación que surja.

Al ingreso para el parto, en la historia clínica deben recogerse la PA de la paciente, la frecuencia respiratoria y cardíaca, la temperatura, el peso y la presencia o ausencia de edemas. Se recoge una muestra de orina para análisis de proteínas y glucosa y otra de sangre para el grupo sanguíneo y recuento leucocitario. Se realiza una exploración física. Mientras se explora el abdomen, el médico estima el tamaño, posición, presentación y situación (maniobras de Leopold) del feto y determina la presencia o ausencia de tonos cardíacos fetales. También se recoge la calidad, duración y frecuencia preliminar de las contracciones.

Si el trabajo de parto es activo y la gestación se encuentra a término, el médico o la matrona realizan una exploración vaginal con una mano enguantada para valorar el progreso. Si existe una hemorragia profusa, esta exploración debe demorarse hasta que se confirme la localización de la placenta. Si se ha producido la rotura de membranas, puede realizarse una exploración inicial con espéculo para valorar la dilatación y borramiento cervical y para estimar la presentación; sin embargo, la exploración digital debe demorarse hasta la fase activa del trabajo de parto o hasta que aparezca algún problema (p. ej., disminución de los tonos cardíacos). Si las membranas se han roto, debe detectarse cualquier indicio de meconio fetal (que presenta una coloración verdosa) porque puede ser indicativo de distrés fetal. Si el trabajo de parto comienza de forma prematura (<37 sem) o no se ha iniciado, sólo debe realizarse la exploración con un espéculo estéril y tomar muestras de cultivo para gonococo, clamidia y estreptococo del grupo B. Se determinan el grado de dilatación y borramiento cervical y la situación fetal (la parte de la presentación que desciende). La dilatación se valora en centímetros como el diámetro de un círculo. El borramiento se estima en porcentajes desde cero (ausencia de borramiento) hasta 100% (adelgazamiento completo del cérvix). La situación se expresa en centímetros por encima o por debajo del nivel de las espinas isquiáticas. También se valora la presentación, que describe la parte del feto situada en la apertura cervical (p. ej., de nalgas, vértice, hombro) y la posición que describe la relación de la presentación con la pelvis (p. ej., occipito-anterior izquierda [OAI], sacro-posterior derecha [SPD]). Durante esta exploración, el médico debe determinar si las membranas están intactas. En el informe clínico debe incluirse una breve descripción de la competencia (calidad del trabajo de parto, frecuencia y duración), el canal (medidas pélvicas) y la progresión (p. ej., tamaño fetal, posición, patrón de frecuencia cardíaca).

La paciente se traslada a la sala de partos para su observación frecuente hasta el momento del parto. Debe recibir poco aporte por boca para prevenir los vómitos y la posible aspiración durante el parto. No es necesario administrar un enema; no hay evidencia de que estimule el trabajo de parto y facilita la contaminación vulvar y perineal durante el mismo. Tampoco está indicado el corte o rasurado vulvar porque es irritante y puede conducir a infección. Debe iniciarse una perfusión de solución de Ringer con un catéter de calibre alto insertado en una vena de la mano o el antebrazo. Durante el trabajo de parto normal de 6 a 10 h, la paciente debe recibir entre 500 y 1.000 ml de solución. Este aporte i.v. previene la deshidratación y la hemoconcentración consecuente durante el parto y mantiene un volumen sanguíneo circulante adecuado. La vía i.v. proporciona un acceso inmediato para introducir fármacos o sangre en una urgencia o, si es necesario, fármacos estimulantes de la contracción uterina. Debe tenerse en cuenta la precarga de líquidos por si se utiliza anestesia epidural o espinal.

Los analgésicos se administran durante el trabajo del parto según las necesidades, pero siempre en cantidad tan baja como sea posible porque pueden deprimir la respiración en el recién nacido. La preparación para el parto suele disminuir la ansiedad y por tanto la necesidad de analgésicos, de forma significativa. Generalmente se utilizan meperidina (hasta 25 mg) o sulfato de morfina (hasta 5 mg) por vía i.v. cada 60 a 90 min, proporcionando una analgesia adecuada con una dosis total baja. Aunque ambos narcóticos atraviesan la placenta y pueden afectar al feto, si es necesario puede administrarse al recién nacido un antagonista específico como naloxona a dosis de 0,01 mg/ kg por vía i.m., i.v. o s.c. Los fármacos «sinérgicos» (p. ej., prometazina), que tienen más efecto adictivo que sinérgico, son populares porque disminuyen las náuseas debidas a opiáceos; deben usarse dosis muy bajas porque no existe un antídoto disponible si se produce sobredosis u otro problema. Por ello, si se precisa una mayor analgesia, es preferible administrar dosis adicionales de meperidina o morfina o una analgesia epidural (v. Atención del parto normal, más adelante).

El 1.er estadio del trabajo de parto (desde el comienzo hasta la dilatación completa del cérvix [aproximadamente 10 cm]) tiene dos fases. Durante la fase de latencia, las contracciones se van haciendo progresivamente más coordinadas, las molestias son menos intensas y el cérvix presenta borramiento y se dilata hasta 4 cm. La duración de esta fase es difícil de precisar y es muy variable, con una media de 8 1/2 h en nulíparas y 5 h en multíparas. Esta fase se considera patológica si dura >20 h en primigrávidas o >12 h en multigrávidas. En la fase activa el cérvix continúa dilatándose y la presentación desciende a la pelvis media. La duración media de esta fase es 5 h en nulíparas y 2 h en multíparas. El cérvix debe dilatarse 1,2 cm/h en nulíparas y 1,5 cm/h en multíparas. La paciente puede empezar a sentir la necesidad de pujar a medida que la presentación desciende en la pelvis. Sin embargo, debe evitarlo hasta que el cérvix esté completamente dilatado para prevenir laceraciones cervicales y una pérdida de energía.

El 2.º estadio del trabajo de parto es el tiempo transcurrido entre la dilatación completa del cérvix y el parto del feto. Como media, dura 2 h en nulíparas y 1 h en multíparas. Puede durar 1 h más si la paciente ha recibido anestesia epidural. Para el parto espontáneo, la paciente debe ayudar a las contracciones uterinas mediante pujos expulsivos.

Deben determinarse de forma continua la frecuencia cardíaca y la PA maternas y la frecuencia cardíaca fetal mediante monitorización electrónica o con auscultación al menos cada 15 min durante el 1.er estadio del trabajo del parto. En el segundo estadio, la paciente requiere atención constante y los tonos cardíacos fetales deben valorarse continuamente o después de cada contracción o cada 3 min. Las contracciones uterinas también se monitorizan mediante auscultación o electrónicamente.

MONITORIZACIÓN FETAL

La monitorización cardíaca fetal externa se utiliza de rutina en todos los casos por muchos obstetras porque un 30 a 50% de los casos de distrés fetal o muerte durante el parto no muestran signos previos que induzcan a observación intensiva, y la monitorización electrónica en estos casos puede salvar la vida del niño. Sin embargo, el valor de esta práctica es discutido. Una cantidad creciente de datos muestran que la frecuencia de cesárea es mayor entre las pacientes monitorizadas que en las que se controlan con auscultación. La determinación del pH sanguíneo fetal en una muestra obtenida del cuero cabelludo para confirmar la necesidad de cesárea puede reducir estas tasas, aunque este procedimiento requiere equipos más sofisticados. Para la monitorización de las pacientes de bajo riesgo en un parto normal, la auscultación con fetoscopio cada 15 min en el 1.er estadio y cada 3 min o después de cada contracción en el 2.º estadio, es bastante fiable. La auscultación intermitente se asocia con una menor frecuencia de falsos positivos y una menor incidencia de intervención que la monitorización continua y proporciona mayores oportunidades para el contacto personal con la mujer durante el parto. La monitorización continua debe reservarse para las pacientes de alto riesgo o aquellas en las que la auscultación es difícil o ésta detecta una posible anomalía en la frecuencia cardíaca fetal.

Para la monitorización externa de la frecuencia cardíaca fetal, los electrodos se aplican en el abdomen materno para detectar y registrar los tonos cardíacos fetales y las contracciones uterinas. Para la monitorización interna los dispositivos se insertan a través del cérvix y consisten en un electrodo que se aplica en el cuero cabelludo fetal para detectar la frecuencia cardíaca y un catéter situado en el interior de la cavidad uterina para medir la presión del líquido amniótico. Generalmente, los dispositivos externos se utilizan en las gestaciones normales, y la monitorización interna cuando la externa no aporta información suficiente acerca del bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas.

La monitorización externa puede utilizarse como parte de la prueba no estresante (PNE) o la prueba de estrés (PE), a veces denominada prueba de estimulación con oxitocina (PEO). La frecuencia cardíaca fetal se recoge de forma continua y se correlaciona con los movimientos fetales (PNE), con las contracciones inducidas por la oxitocina (PEO) o la estimulación mamaria o con las contracciones espontáneas. Estas pruebas se utilizan con frecuencia en las gestaciones complicadas.

Si el problema se ha identificado antes del inicio del parto o se detecta mediante la auscultación o monitorización externa, se realiza una monitorización interna para contar con mayor información de los patrones de frecuencia cardíaca y contracciones uterinas. Cuando la complicación se descubre o confirma con la monitorización interna, debe determinarse el pH sanguíneo en una muestra del cuero cabelludo fetal mediante amniotomía para confirmar la necesidad de una intervención. Se considera adecuado un valor del pH ³7,25; entre 7,0 y 7,24 es preocupante, indicando que la extracción de la muestra debe repetirse después de administrar O2 y líquidos i.v. y cambiar la posición materna; si el pH es <7,0 es indicación de parto urgente.

ASISTENCIA EN EL PARTO NORMAL

En la actualidad muchos servicios de obstetricia utilizan salas para el trabajo de parto, el parto, la recuperación y el posparto (LDRP = labor, delivery, recovery, postpartum), de modo que la madre, su acompañante y el recién nacido permanezcan en el mismo lugar durante su estancia en el hospital. Algunos centros utilizan la sala de partos tradicional y el quirófano al cual es trasladada para el nacimiento. En condiciones ideales, cuando el parto es inminente, la paciente debe ser trasladada a la sala de partos manteniendo el goteo i.v. de solución de Ringer. El padre u otro acompañante debe tener la oportunidad de acompañarla. En la sala, se procede a lavar y cubrir el periné y al parto.

Anestesia. Puede utilizarse el bloqueo pudendo, la anestesia regional o anestesia general. Independientemente del método, es necesaria experiencia y destreza en su administración para que la anestesia sea eficaz. El bloqueo pudendo consiste en inyectar un anestésico local a través de la pared vaginal para que éste penetre en el nervio pudendo al nivel en que rodea la espina isquiática. El trayecto del nervio y sus terminaciones hacen que la parte inferior de la vagina, el periné y la parte posterior de la vulva queden anestesiadas; la zona vulvar anterior está inervada por ramas lumbares y no se anestesia. El bloqueo pudendo es útil en los partos no complicados en los que la paciente desea colaborar pujando y no existen contraindicaciones. El bloqueo paracervical no es adecuado porque se asocia con una elevada incidencia (>15%) de bradicardia fetal. La infiltración del periné se usa con frecuencia, aunque la anestesia que produce no es tan eficaz como el bloqueo pudendo bien realizado.

El método de anestesia regional más utilizado para el parto es la inyección epidural lumbar de un anestésico local. Los narcóticos (p. ej., fentanilo, sufentanilo) pueden administrarse mediante perfusión continua al espacio epidural. La infiltración caudal (en el canal sacro) raramente se realiza. La anestesia espinal (inyección en el espacio subaracnoideo paraespinal) puede utilizarse para la cesárea, pero a causa de su corta duración (lo que impide su uso durante el trabajo de parto) y el pequeño riesgo de cefalea posterior, se usa menos frecuentemente. Es precisa una atención constante y el control de las constantes vitales cada 5 min para detectar y tratar una posible hipotensión.

La anestesia general mediante inhalación de fármacos potentes (p. ej., isoflurano) puede deprimir las funciones tanto maternas como fetales y por ello no se recomienda en el parto habitual. Sin embargo, a menudo es el método de elección en la cesárea urgente porque el tiempo que transcurre entre el inicio de la anestesia y el parto es muy corto. Mientras se mantiene contacto verbal con la paciente, puede utilizarse la analgesia con óxido nitroso al 40%. El aumento de interés por la preparación para el parto ha disminuido el uso de estos fármacos, excepto para los partos con fórceps, de nalgas, de gemelos y para la cesárea.

Procedimientos para el parto. Se realiza una exploración vaginal para determinar la posición y situación de la cabeza fetal. La paciente es instruida para que haga fuerza y puje con cada contracción para que la cabeza se desplace hacia abajo en la pelvis y dilate el introito vaginal hasta que aparezca al menos la cabeza. Cuando son visibles unos 3 o 4 cm de la misma durante una contracción en una primípara (algo menos en una multípara), las siguientes maniobras pueden facilitar el parto y disminuir la posibilidad de desgarros perineales. El médico (si es diestro) sitúa la palma de la mano izquierda sobre la cabeza del niño durante una contracción para controlar y, si es necesario, retardar ligeramente su progresión mientras sitúa los dedos curvados de la mano derecha contra el periné dilatado de modo que nota la frente o la barbilla del niño. Con los dedos flexionados aplica presión sobre ella ayudando al avance de la cabeza. De este modo controla el progreso de la misma para que el parto sea lento y seguro.

Los fórceps se utilizan con frecuencia en el parto cuando el cansancio de la madre impide que los pujos sean adecuados. Son seguros y pueden requerirse cuando la anestesia epidural dificulta los pujos enérgicos. La anestesia local no suele interferir con estos esfuerzos y, a menos que surjan complicaciones, no suelen ser necesarios. Si se prevé que el 2.º estadio del trabajo de parto va a ser prolongado porque la paciente tiene dificultades para pujar, pueden utilizarse los fórceps o la ventosa.

La episiotomía (incisión quirúrgica en el periné) debe realizarse sólo si el periné no se dilata adecuadamente e impide el parto. Sólo suele ser necesaria en el primer parto a término. Este procedimiento previene una dilatación excesiva con la posible laceración de los tejidos perineales. La incisión es más sencilla de suturar adecuadamente que un desgarro y disminuye las lesiones anteriores. El tipo de episiotomía más frecuente consiste en una incisión en la línea media con tijeras desde el punto medio de la horquilla posterior hacia atrás directamente hacia el recto. Con esta modalidad existe el riesgo de extensión al esfínter rectal o el recto, aunque si se reconoce en seguida puede repararse adecuadamente y se recupera bien. La episioproctotomía (incisión extendida intencionalmente al recto) no se recomienda por el riesgo de fístula rectovaginal. Los desgarros en el recto pueden prevenirse manteniendo la cabeza del niño bien flexionada hasta que la protuberancia occipital atraviese el arco subpúbico. Otro tipo de episiotomía es la incisión mediolateral con tijeras desde el punto medio de la horquilla posterior hacia ambos lados con un ángulo de 45º. Aunque esta forma no suele extenderse al recto ni al esfínter, suele producir importante dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación es más prolongado. Por ello, se recomienda la episiotomía en la línea media.

Después del parto de la cabeza, el cuerpo del niño rota de modo que los hombros se sitúan en posición anteroposterior; una ligera presión de la cabeza hacia abajo permite la liberación del hombro anterior por debajo de la sínfisis. Si el cordón se encuentra tenso alrededor del cuello debe pinzarse y cortarse. La cabeza se eleva ligeramente para que el hombro posterior se deslice sobre el periné y el resto del cuerpo se libera sin dificultad. Se aspiran la boca, nariz y faringe del recién nacido con una jeringa con perilla para eliminar el moco y líquido y ayudar a iniciar la respiración.

El cordón se pinza en dos puntos y se corta entre ambos, colocando un clip de plástico. El niño entonces se coloca en una cuna de reanimación cálida o sobre el abdomen de la madre. Los cuidados del recién nacido se describen en el capítulo 256.

El 3.ª etapa del parto comienza tras la expulsión del niño y termina con la de la placenta (alumbramiento). Después del parto, el médico coloca suavemente una mano en el fondo uterino para detectar contracciones; la separación de la placenta generalmente tiene lugar con la primera o segunda contracción, con frecuencia con expulsión de sangre después de desprenderse. En general, la madre puede ayudar a la expulsión de la placenta pujando. Si no puede pujar y se produce un sangrado significativo, la placenta puede liberarse haciendo una presión firme hacia abajo sobre el útero; este procedimiento sólo debe realizarse si el útero es firme a la palpación, ya que la presión sobre el útero fláccido puede producir su inversión. Si este método no es eficaz, puede intentarse manteniendo tenso el cordón mientras se empuja el útero hacia arriba, alejándolo de la placenta. Si la placenta no se ha expulsado a los 45 a 60 min del parto puede ser preciso realizar un desprendimiento manual; se introduce la mano en la cavidad uterina separando la placenta de su implantación y extrayéndola.

La placenta debe examinarse para confirmar que está completa porque la permanencia de fragmentos en el útero puede producir una hemorragia o infección tardía. Si no está completa, la cavidad uterina debe explorarse manualmente. Algunos obstetras exploran el útero de forma rutinaria después de todos los partos. Sin embargo, la exploración es incómoda y no se recomienda de rutina. Inmediatamente después de la expulsión de la placenta se administra un fármaco oxitócico (oxitocina, 10 UI i.m. o, si se mantiene la vía venosa, 10 a 20 mUI/l i.v.) para ayudar a la contracción firme del útero. La oxitocina no debe administrarse en bolo i.v. porque puede producir arritmias cardíacas.

Después de la inspección para excluir o reparar las laceraciones en cérvix y vagina y suturar la episiotomía, tras estar seguro de que el útero se está contrayendo, la madre se traslada a la sala de recuperación con el niño si todo está bien. Muchas mujeres desean comenzar a amamantar precozmente después del parto, deseo que debe ser facilitado. La madre, el niño y el padre deben permanecer juntos en un área privada y cálida durante al menos 1 h porque esta experiencia puede aumentar la unión entre ellos. Después, el niño se traslada a la sala. La madre debe permanecer en observación aproximadamente durante 1 h para detectar posibles hemorragias o alteraciones de la PA y para asegurarse de su buen estado general. El tiempo transcurrido desde la expulsión de la placenta hasta las 4 h posparto se denomina 4.ª etapa del parto; la mayor parte de las complicaciones, especialmente las hemorragias, aparecen en esta fase, por lo que es obligada la observación frecuente.