La pérdida de la libido puede afectar profundamente el sentimiento de bienestar y la autoestima de la mujer: los médicos deben conocer sus diversas etiologías para implementar terapéuticas eficaces.

INTRODUCCIÓN

Si bien la pérdida de la libido puede producirse a cualquier edad, aproximadamente un tercio de la población femenina experimenta este síntoma durante la menopausia o la perimenopausia. En general, identificar la causa de este fenómeno en una determinada paciente resulta sumamente complejo, especialmente en esta etapa del ciclo vital, pero es necesario para determinar el enfoque terapéutico más adecuado.

SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA MENOPAUSIA Y CAUSAS HORMONALES

Existen diversas causas físicas para la pérdida de la libido. Las enfermedades inhiben el interés sexual, ya que el interés por el contacto sexual se reduce ante el malestar físico. De la misma manera, las mujeres que padecen sintomatología asociada a la menopausia o a la perimenopausia (como los típicos episodios de calor súbito, astenia, dispareunia o incontinencia) presentan, en general, disminución del deseo sexual, que puede incrementarse con la implementación de una terapia con estrógenos u otros tratamientos eficaces para disminuir el malestar físico. No obstante, dado que en ocasiones la actividad sexual no recupera su intensidad previa, la pareja puede necesitar revitalizar su vida sexual, para lo cual debe disponer de más ocasiones para la intimidad, que no se limiten a las últimas horas del día, momento en que el cansancio es extremo. Durante la menopausia, también puede haber disminución de la libido asociada a biodisponibilidad insuficiente de estrógenos y testosterona, hormonas que determinan el deseo sexual en hombres y mujeres. En casos de menopausia quirúrgica o disfunción del ovario provocada por la quimioterapia, el nivel de testosterona libre puede ser insuficiente para mantener el interés sexual, y como consecuencia, puede haber cierta dificultad para alcanzar el orgasmo. Aun en la «menopausia natural», la testosterona disponible puede ser insuficiente; no obstante, en estos casos el problema se debe generalmente a que los niveles de estrógenos son menores.

FÁRMACOS

Son varias las drogas que tienen potenciales efectos adversos sobre la función sexual. Los antagonistas de la dopamina (entre los que se cuentan algunos neurolépticos) se han asociado con disminución de la libido. Los agentes que bloquean la síntesis o la utilización de la testosterona (como los opioides) también disminuyen el deseo sexual, y las drogas que aumentan los niveles de prolactina y reducen los de testosterona ejercen una influencia negativa sobre la libido. Entre los fármacos de prescripción más frecuente, los que afectan tanto el deseo sexual como el orgasmo femenino son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina o la sertralina; por ende, es fundamental detectar el momento en que se inició el consumo de estos agentes en relación con el comienzo de la declinación del deseo sexual.

DEPRESIÓN

Mientras que algunos antidepresivos disminuyen la libido, el cuadro depresivo en sí mismo también reduce el interés sexual. Si bien en algunos casos la depresión puede tratarse sólo con psicoterapia, cuando está indicada la medicación algunas drogas influyen en forma positiva sobre el deseo sexual, como el maleato de fluvoxamina.

Otras opciones para reducir estos efectos consisten en administrar los ISRS luego de la relación sexual, o suspenderlos momentáneamente en la víspera del coito.

Cuando el humor depresivo está asociado a la disminución de estrógenos, los suplementos de esta hormona pueden ayudar a aliviar el cuadro. También el ejercicio ejerce efectos beneficiosos sobre este tipo de depresión. Si existen otros factores psicológicos en juego, está indicada la psicoterapia individual, sumamente eficaz en los casos en que la mujer presenta disminución de la autoestima o temor al envejecimiento asociados a este ciclo vital.

Los problemas en la relación sexual de la pareja también suelen disminuir el deseo sexual. Las mujeres heterosexuales frecuentemente tienen compañeros sexuales varios años mayores, que a su vez pueden tener sus propias dificultades: menor frecuencia y rapidez en la erección, o mayor necesidad de una estimulación directa para obtenerla. Estos cambios pueden llevar a que el varón evite el coito, lo cual disminuye la frecuencia de las relaciones sexuales de la pareja. La mujer puede culparse de estas modificaciones, sintiéndose menos atractiva o deseable; la ansiedad resultante puede, a su vez, reducir aun más su deseo.

Cualquier disfunción sexual (como eyaculación precoz o anorgasmia) puede producir pérdida del interés sexual. Una vez solucionada la dificultad, sin embargo, el deseo retorna. La mujer también puede perder el interés sexual si la técnica empleada por su compañero es «inadecuada». Si se trata de un vínculo prolongado, es posible que la mujer no desee continuar manteniendo relaciones sexuales insatisfactorias, utilizando la menopausia para legitimizar su finalización.

Aun más frecuente es la pérdida del interés sexual resultante de los problemas de la relación no sexual de la pareja, lo cual puede suceder en cualquier etapa de la vida. Las luchas por el poder dentro de la pareja y los sentimientos de minusvalía, así como la sensación de no ser respetado ni escuchado por el compañero culminan en resentimiento e ira. A medida que estos sentimientos aumentan, el interés sexual tiende a disminuir. Con frecuencia, la falta de deseo es un arma esgrimida por el compañero que se siente menos poderoso dentro de la relación: la mujer suele utilizarla cuando siente que no tiene otro recurso para imponerse sobre el hombre.

Los problemas conyugales de larga data, señala la autora, tienden a agudizarse en la mediana edad, cuando los hijos han dejado el hogar y su ausencia magnifica los problemas de la relación. En esta etapa, las mujeres suelen centrarse en sus logros y anhelos personales, y ya no desean subordinarlos a los de sus compañeros. Por otra parte, aun las buenas relaciones pueden perder su atractivo sexual cuando se prioriza el trabajo u otras obligaciones, en desmedro de la intimidad.

Como cualquier otro sistema, compara la autora, un sistema vincular sucumbirá a la ley de la entropía, según la cual los sistemas se desorganizan si no son alimentados regularmente con energía. Para preservar sentimientos sólidos de intimidad, los miembros de la pareja deben disponer de momentos especiales para estar juntos, sin relegarlos al «tiempo sobrante» de otras tareas que no les dejan energía disponible.

OTRAS CAUSAS

El temor a la intimidad también puede originar pérdida del deseo sexual, y en ocasiones se utiliza la distancia como refugio contra un vínculo demasiado cercano; esta situación es frecuente en personas que han sido heridas y temen que esta situación se reitere. Una buena relación sexual profundiza el sentimiento de intimidad, mientras que la ausencia de contacto puede mantener una sensación de seguridad emocional. En los casos en que la pérdida de la libido se debe a este motivo, se produce, en general, cerca del inicio de la relación, especialmente cuando la pareja se casa o comienza a convivir.

Muchas mujeres se enamoran por primera vez durante la mediana edad, y algunas de ellas experimentan en este momento por primera vez una pérdida de la libido. Para otras, la disminución del interés sexual simultánea a la profundización de la relación es un modelo establecido: estas mujeres suelen tener relaciones sexuales excelentes con hombres no «disponibles» (por ejemplo, casados), ya que éstos restringen el nivel de intimidad y disminuyen, así, el temor de la mujer a que la relación la sobrepase emocionalmente.

En ocasiones, observa la autora, algunas mujeres eligen a sus compañeros por determinadas características (como su generosidad, o la estabilidad que representan) sin haber experimentado jamás deseos sexuales hacia ellos. Algunas veces, incluso, la disparidad entre los niveles de interés sexual de los miembros de la pareja se confunde con la ausencia de deseo. Si bien para algunas personas una relación sexual semanal es suficiente, para otras el ideal oscila entre 3 y 5 veces por semana.

Estas discrepancias adquieren otras significaciones, que pueden tener que ver con ciertos factores como el grado de cariño que se siente por el compañero, sin que tengan relación con el nivel general de interés sexual. Las mujeres que han sufrido algún tipo de trauma sexual, como violación o abuso infantil, comienzan, con frecuencia, a evitar los contactos íntimos. Los sorprendente es que esta situación puede presentarse cuando están estrechamente comprometidas en una relación estable.

En realidad, explica, estos traumas pueden permanecer durante años en estado latente, y surgir en cualquier momento de la vida. Por otra parte, las mujeres que han sido educadas con severas prohibiciones religiosas contra el sexo pueden mantenerlas durante toda la vida si no existen estímulos que las contrarresten. Para muchas mujeres la falta de interés sexual no representa un problema; por ende, opina la autora, tampoco debe serlo para sus médicos. En la mediana edad, muchas mujeres adquieren otros intereses, y se sienten realmente aliviadas de no verse distraídas por urgencias sexuales.

Algunos factores que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico son la evolución del problema (es decir, si es de inicio reciente o se produjo en todas las relaciones estables); los antecedentes de deseo sexual por el compañero actual (en ese caso, momento en que se percibió una disminución); relación con circunstancias vitales determinadas (como problemas laborales, conyugales o con los hijos); enfermedades o cambios de medicación previos al inicio del trastorno; y momento en que se inició el trastorno en relación con el ciclo menstrual.

Según la autora, es importante interrogar a la mujer sobre su interés sexual por otras personas aparte de su compañero, la presencia o ausencia de fantasías sexuales, y la frecuencia de masturbación. También debe preguntarse a la paciente el motivo por el cual ella cree haber perdido el interés en el sexo: si ésta no logra identificar una causa, es probable que la etiología sea hormonal o farmacológica.

TRATAMIENTO

Básicamente, existen 3 enfoques de tratamiento para la pérdida de la libido; la elección depende de la causa (o causas) del problema. El tratamiento médico es pertinente cuando la medicación es la causa de la pérdida del deseo sexual, o cuando el trastorno se basa en disponibilidad insuficiente de estrógenos o de testosterona. La terapia de pareja es el tratamiento más eficaz para los problemas vinculares, incluyendo las luchas por el poder dentro de la pareja, las dificultades en la comunicación y cualquier otra alteración de la intimidad.

No obstante, una vez solucionadas estas cuestiones puede ser necesario implementar un tratamiento dirigido concretamente a reestablecer el contacto sexual. Un terapeuta de pareja especializado en terapias sexuales puede facilitar esta transición o tratar las eventuales disfunciones. En opinión dla autora, la psicoterapia individual es el recurso más eficaz para las pacientes con antecedentes de traumas sexuales, los trastornos relacionados con la imagen corporal, o el temor a la intimidad o al envejecimiento.

Barbach Lonnie Menopause Management: 10-14, Ene/Feb 1998)