• INFECCIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO
• INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) constituyen un grupo heterogéneo de procesos infecciosos cuyo nexo común es su principal forma de transmisión. Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como posible portador de otras ETS y, por lo tanto, hay que realizar los pertinentes estudios para descartarlas (serologías de hepatitis, VIH y sífilis), así como realizar un seguimiento para diagnosticar las posibles seroconversiones. Se debe estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y la propagación de la enfermedad. Muchas de las ETS son enfermedades de declaración obligatoria: la sífilis, la gonococia y la oftalmia neonatorum se declaran de forma numérica, mientras que la sífilis congénita, la hepatitis B y el SIDA se hacen de manera individualizada. Ante la sospecha de una ETS hay que realizar una meticulosa historia clínica donde se reflejen los hábitos sexuales, antecedentes previos de ETS, el último contacto de riesgo para intentar delimitar el período de incubación, ETS previas en la pareja, historia de viajes al extranjero y la toma previa de antibióticos que puedan enmascarar la sintomatología.

INFECCIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO

URETRITISEs la ETS más frecuente en el varón. Atendiendo a la etiología se pueden clasificar en gonocócicas (UG) y no gonocócicas (UNG). Estas últimas están producidas con mayor frecuencia por Chlamydia trachomatis serotipos D a K (30-50%) y Ureaplasma urealyticum (10-30%). Hasta en un 25% de las UNG el agente etiológico es desconocido.

I.APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

A)Anamnesis y exploración física. La presentación clínica no permite el diagnóstico etiológico y nunca descarta la posibilidad de una coinfección. Los períodos de incubación varían entre 2 y 7 días para la UG y 15 días para la UNG. La sintomatología es muy variable (síndrome miccional, exudado uretral purulento, dispareunia) y por lo general es mucho más manifiesta en el varón que en la mujer. Puede aparecer inflamación del meato urinario, aunque la exploración suele ser anodina. El exudado uretral de la UG es más cuantioso y purulento.

B)Estudio microbiológico del exudado uretral. El diagnóstico sindrómico ha de ser confirmado mediante la demostración de un exudado inflamatorio uretral (secreción uretral o muestra endouretral). En la mujer es necesaria la obtención de una muestra de exudado endocervical bajo visión directa con espéculo vaginal, además de una toma uretral y otra rectal (triple toma).

1.Tinción de Gram y cultivo. La presencia de más de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo es siempre anormal y establece el diagnóstico de uretritis. Si además aparecen diplococos gramnegativos intracelulares el diagnóstico de gonorrea queda establecido, aunque no es posible excluir una UNG concomitante en base a la tinción de Gram. Se debe realizar cultivo de toda muestra, independientemente del resultado de dicha tinción.

2.Examen en fresco. Puede descartar infección por Candida, Trichomonas y Gardnerella. Deben utilizarse los métodos de inmunofluorescencia disponibles para la detección de Chlamydia trachomatis.

C)Valoración de las complicaciones.

1.Locales.

Consisten en: 1) epididimitis; 2) prostatitis (v. cap. 31); 3) uretritis postgonocócica, UNG que aparece tras tratar una UG y que se debe a una coinfección no detectada en un principio; y 4) enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), que se debe sospechar en toda mujer activa sexualmente que presenta fiebre y dolor en hipogastrio.

2.Sistémicas.

a) Síndrome de Reiter (v. cap. 27). Es un cuadro de artritis reactiva secundaria a UNG por Chlamydia trachomatis en un huésped genéticamente susceptible (HLA-B27), que ocasionalmente puede acompañarse de una serie de síntomas como uveítis, inflamación intestinal y carditis.

b) Infección gonocócica diseminada (IGD). Es una complicación inhabitual de la gonorrea no tratada o inadecuadamente tratada. La incidencia en mujeres es el doble que en varones. En general, la IGD no coincide en el tiempo con la sintomatología de uretritis, y si es mujer, suele comenzar durante la menstruación. Las manifestaciones clínicas son: fiebre elevada, deterioro del estado general, poliartralgias y lesiones cutáneas. Estas últimas se presentan en forma de un exantema macular eritematovioláceo (sobre todo en manos), que evoluciona por fases de pápula, pústula, vesícula hemorrágica y necrosis. El cuadro se acompaña de tenosinovitis asimétrica de los grupos flexores y extensores de pies y manos. Puede remitir espontáneamente o producirse artritis séptica monoarticular (rodilla, codo, tobillo o mano), que puede ser la primera manifestación de una IGD. La miopericarditis y la hepatitis son frecuentes pero leves; al contrario, la endocarditis y la meningitis son raras pero muy graves. El diagnóstico se realiza por el aislamiento de N. gonorrhoeae en las lesiones cutáneas, el líquido sinovial o la sangre.

II.TRATAMIENTO

Tras la toma de las muestras microbiológicas para poder realizar el diagnóstico etiológico, se debe iniciar tratamiento empírico; con esto se acorta el tiempo que el paciente puede estar favoreciendo la transmisión de la enfermedad y se evita la uretritis postgonocócica. Se recomienda el empleo de fármacos en monodosis y por vía oral. El tratamiento de elección es ceftriaxona en dosis de 125-250 mg im. o cefixima 400 mg vo. en una sola dosis, asociada a azitromicina 1 gramo vo. en monodosis o doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 días. Como alternativa, se pueden utilizar una quinolona en monodosis (ciprofloxacino 500 mg u ofloxacino 400 mg) asociada a eritromicina durante 7 días (500 mg/6 h), o bien ofloxacino en dosis de 200 mg/12 h durante 7 días en monoterapia. Es conveniente realizar controles microbiológicos a los 7 días y a las 4 semanas de terminar el tratamiento.

En el tratamiento de la IGD se recomienda la hospitalización hasta que el paciente permanece 48 horas asintomático. El fármaco de elección es la penicilina G (24.000.000 UI/24 h, 7-10 días); también se puede utilizar ceftriaxona (1 gramo iv. durante 7-10 días). Otra alternativa es usar durante 2-3 días la vía iv. y luego continuar con cefixima o ciprofloxacino vo. hasta cumplir 7-10 días.

El tratamiento de la EPI se debe realizar en régimen de hospitalización. Si se sospecha infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis se debe emplear cefoxitina 2 g/6 h iv. más doxiciclina 100 mg/12 h iv. hasta la mejoría, seguido de doxiciclina 100 mg/12 h vo. hasta complementar 10-14 días.

Continuación